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入所希望日
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(例:2013年5月1日、2013/10/11)
※入所日は水曜日or日曜日です(集合時間:14時)
氏 名
必 須
(例: 山田太郎)
フリガナ
必 須
(例: ヤマダタロウ)
郵便番号
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(例: 7970046)
住 所
任 意
(例:愛媛県西予市宇和町上松葉420)
電話番号
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必 須
(例: 0894622210)
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